Receber uma negativa de plano de saúde durante a gestação costuma ser um choque — sobretudo quando o tratamento indicado é preventivo e tem relação direta com a segurança da mãe e do bebê. Isso acontece com frequência em casos de trombofilia na gravidez, em que o obstetra/hematologista prescreve anticoagulante injetável (como forma de reduzir riscos de trombose e outras complicações).
Ainda assim, é comum a operadora negar a cobertura dizendo que o medicamento é “de uso domiciliar” ou que está “fora do rol da ANS”.
O problema é que esse tipo de justificativa, por si só, nem sempre encerra a discussão — e o Superior Tribunal de Justiça já enfrentou o tema em julgamento recente.
POR QUE AS OPERADORAS NEGAM?
Na prática, as negativas costumam se apoiar em duas alegações padronizadas:
- “Uso domiciliar não tem cobertura”
- “Não está no rol da ANS”
E aqui está o ponto: existem decisões e orientações reconhecendo que, em regra, planos podem excluir medicamentos de uso domiciliar (ou seja, prescritos pelo médico para serem administrados fora das unidades de saúde), ressalvadas exceções legais e situações específicas, tais como no contexto de tratamento de neoplasias, como câncer.
Só que a realidade da assistência à saúde não se resolve por frases prontas. Em alguns casos, a prescrição, a finalidade preventiva e a necessidade terapêutica são tão claras que a negativa deixa de ser “discussão contratual” e passa a representar barreira indevida ao tratamento.
O ENTENDIMENTO DO STJ
Recentemente, a 3ª Turma do STJ decidiu, por unanimidade, que o plano de saúde deve fornecer medicamento injetável não constante do rol da ANS prescrito para tratamento, em domicílio, de trombofilia na gravidez.
- No caso, a ação foi proposta por beneficiária gestante que precisava da aplicação diária do fármaco como medida preventiva contra complicações graves decorrentes da doença.
- Ao votar, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que existe dissenso específico em decisões judiciais quando se trata da prescrição de medicamento injetável para trombofilia na gestação, especialmente quanto ao local de aplicação.
- Segundo a ministra, discute-se se a paciente poderia realizar as injeções em casa ou se seria obrigada a se deslocar até um hospital para receber o tratamento.
- Apesar da controvérsia pontual, Nancy Andrighi afirmou que a jurisprudência do STJ permanece consolidada no sentido de que é obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento injetável para uso domiciliar prescrito para tratamento de trombofilia na gravidez.
Dessa forma, o simples fato de o fármaco ser aplicado em casa não afasta o dever de custeio quando houver indicação médica e necessidade terapêutica.
“FORA DO ROL” NÃO É SINÔNIMO DE “SEM COBERTURA” EM QUALQUER SITUAÇÃO
O rol da ANS funciona como referência regulatória importante, mas não foi feito para autorizar, de forma cega, a recusa de tudo o que não estiver listado. Quando existe prescrição fundamentada, necessidade comprovada e risco relevante, a análise muda de patamar: passa a ser uma discussão sobre adequação terapêutica e proteção da saúde, e não apenas sobre um item em uma lista.
Por isso, nesses casos, a documentação médica costuma ser decisiva. Não basta um relatório médico simples. O que fortalece o direito é o conjunto: quadro clínico, risco, justificativa técnica e razão pela qual aquele medicamento é necessário para aquela gestante.
SE O PLANO NEGOU: O QUE VOCÊ PRECISA TER DE DOCUMENTAÇÃO
Se houve negativa, organize imediatamente:
- Prescrição + relatório médico fundamentado, justificativa clínica, riscos na ausência do medicamento, posologia e duração estimada;
- Negativa por escrito (ou pelo menos o protocolo + registro/print da recusa);
- Números de protocolo, e-mails e conversas;
- Comprovantes de vínculo e adimplência (carteirinha, contrato, boletos pagos).
Isso costuma ser o “mínimo” para avaliar a medida adequada e, quando necessário, demonstrar a urgência.
POR QUE A ATUAÇÃO PROFISSIONAL FAZ DIFERENÇA NESSES CASOS
Na gestação, tempo importa.
Uma negativa “padronizada” pode empurrar a gestante para soluções improvisadas, gastos elevados ou, pior, para a interrupção de um tratamento preventivo indicado.
Uma atuação jurídica especializada ajuda a: (i) enquadrar corretamente a controvérsia (domiciliar x necessidade terapêutica), (ii) estruturar a prova médica e documental do caso e (iii) buscar a solução mais efetiva, com a rapidez que esse tipo de situação exige.