A busca por tratamentos para doenças graves ou raras frequentemente leva à prescrição de fármacos disponíveis apenas no exterior. Diante dessas solicitações, é comum que as operadoras neguem a cobertura baseando-se na falta de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto, embora exista uma regra geral restritiva, o Judiciário reconhece exceções fundamentais para proteger a vida do paciente.
A Regra Geral e o Entendimento do STJ
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do Tema 990, estabeleceu que, como regra, os planos de saúde não são obrigados a custear medicamentos que não possuam registro sanitário no Brasil. A lógica é que o registro na Anvisa garante a segurança e a eficácia do produto para uso em território nacional.
As Exceções: Quando a Justiça Garante o Tratamento
Apesar da diretriz do STJ, decisões judiciais recentes têm determinado o fornecimento de medicamentos importados (como o Picibanil® ou a pentostatina) em situações excepcionais. Os tribunais costumam autorizar o custeio quando ficam comprovados os seguintes fatores:
- Inexistência de alternativa no Brasil: Quando não há tratamento similar registrado ou quando as opções nacionais já falharam para o paciente.
- Autorização de Importação: Casos em que a própria Anvisa autoriza a importação excepcional para uso pessoal, mesmo sem o registro comercial definitivo.
- Respaldo Científico: Existência de estudos e protocolos que comprovem a eficácia da medicação para o quadro clínico específico.
- Registro no País de Origem: O medicamento deve ter aprovação sanitária em seu país de fabricação.
Essas exceções são aplicadas com frequência em casos de doenças raras, definidas como aquelas que afetam até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos.
A Importância do Relatório Médico Estruturado
A qualidade da documentação médica é o fator decisivo para reverter uma negativa na Justiça. O relatório elaborado pelo médico assistente deve ser detalhado e conter:
- As razões clínicas pelas quais o medicamento importado é indispensável.
- A demonstração de que os tratamentos disponíveis no país não apresentam resultados adequados.
- Evidências científicas e registros em órgãos estrangeiros que sustentem a escolha terapêutica.
O Que Fazer Diante da Negativa?
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do fármaco, o beneficiário deve agir prontamente:
- Exija a negativa por escrito: A operadora é obrigada a formalizar os motivos da recusa.
- Reúna as provas: Junte o relatório médico, a prescrição e possíveis estudos científicos sobre o caso.
- Busque Medida Judicial: Com o auxílio de um advogado especializado, é possível pleitear uma liminar (tutela de urgência), que visa obrigar o plano a fornecer o tratamento imediatamente enquanto o processo tramita.
Considerações Finais
Embora não exista “causa ganha”, uma vez que cada situação exige análise individualizada dos fatos, da documentação médica, das condições contratuais e das normas aplicáveis, o Poder Judiciário tem reconhecido, em determinadas circunstâncias, a necessidade de proteção do acesso ao tratamento quando a negativa de cobertura pode comprometer a saúde do paciente.
Nos casos envolvendo medicamentos importados ou tratamentos não abrangidos administrativamente pelo plano de saúde, é importante avaliar, de forma técnica e individualizada, os fundamentos da negativa, a prescrição médica e as particularidades do contrato.
A orientação de um profissional especializado em Direito da Saúde pode auxiliar na compreensão dos direitos envolvidos e das medidas juridicamente cabíveis em cada situação.