A relação entre o paciente e o plano de saúde é pautada na confiança de que o tratamento prescrito pelo médico assistente será aprovado e coberto, conforme o que foi acordado no contrato de saúde.
Contudo, uma situação recorrente surge quando o plano de saúde nega a autorização para um tratamento, procedimento ou material indicado pelo médico assistente. Isso geralmente acontece quando o plano convoca uma junta médica para avaliar o caso e, ao divergir da opinião do médico assistente, recusa a cobertura do tratamento recomendado.
Nessa situação, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado de maneira clara: a prescrição do médico assistente deve prevalecer, e o plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado por ele. A decisão do médico responsável pelo acompanhamento do paciente deve ser respeitada, principalmente em situações de urgência ou quando está em jogo a saúde do beneficiário.
A importância do médico assistente na decisão de tratamento
O médico assistente, aquele que acompanha o paciente ao longo de sua trajetória de tratamento, é o profissional mais capacitado para entender a complexidade do quadro clínico e, portanto, é dele a responsabilidade de definir o melhor tratamento e a melhor abordagem terapêutica.
O laudo elaborado pelo médico assistente, atestando a necessidade de um procedimento cirúrgico, é a base para a tomada de decisão. Nesse caso, o profissional não apenas diagnostica, mas também orienta sobre os materiais e procedimentos que garantem a eficácia do tratamento, sempre com base em sua experiência e conhecimento médico.
A prescrição do médico assistente vs. junta médica
A junta médica é uma prática prevista nos contratos de planos de saúde e tem como objetivo realizar uma análise paralela entre os médicos indicados pela operadora e o médico assistente, quando há divergências sobre o tratamento. Contudo, essa análise não pode ultrapassar os limites da autonomia do médico responsável pelo paciente.
O STJ tem consolidado entendimento de que, quando existe uma divergência entre o que o médico assistente prescreveu e a avaliação da junta médica, é a prescrição do médico assistente que deve prevalecer, especialmente quando se trata de decisões urgentes e de alta complexidade.
O médico assistente, sendo o responsável pelo acompanhamento contínuo e conhecendo o histórico clínico do paciente, é quem detém a competência técnica para escolher o melhor procedimento, não cabendo ao plano de saúde ou à junta médica interferir em sua decisão.
A negativa do plano de saúde, portanto, baseada unicamente na discordância da junta médica em relação ao procedimento indicado, é considerada abusiva, violando os direitos do paciente à saúde e ao tratamento adequado. Essa prática fere a função essencial do contrato de seguro de saúde, que é garantir a cobertura para os tratamentos necessários e indicados pelo médico.
Jurisprudência do STJ: A proteção ao beneficiário
Um exemplo claro desse entendimento é encontrado na decisão do STJ em um caso que envolveu a negativa de um plano de saúde a um procedimento cirúrgico urgente, prescrito pelo médico assistente de um paciente diagnosticado com aneurisma cerebral.
O STJ reafirmou que, mesmo diante da possibilidade de formação de uma junta médica, a prescrição do médico assistente deve ser respeitada, uma vez que é ele quem acompanha de perto o paciente e tem o conhecimento técnico para indicar o tratamento adequado.
A decisão também destacou que é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, uma vez que o contrato de saúde visa justamente garantir a cobertura de tratamentos médicos, procedimentos e materiais necessários para a saúde do beneficiário, conforme as orientações do médico responsável.
O que fazer frente à negativa de tratamento
Se você, como beneficiário de plano de saúde, se deparar com uma negativa do plano, seja para a realização de um procedimento ou tratamento, seja para o fornecimento de materiais ou medicamentos necessários, é essencial buscar a orientação de um advogado especializado em direito da saúde.