A embolização uterina é um procedimento minimamente invasivo, realizado pela radiologia intervencionista, indicado principalmente para o tratamento de miomas uterinos e adenomiose. Por ser uma alternativa eficaz à cirurgia tradicional (histerectomia), ela permite a preservação do útero e uma recuperação muito mais rápida para a paciente.
Apesar de ser uma técnica consolidada, o custo elevado — que pode variar entre R 40.000 na rede privada — faz com que muitas operadoras criem obstáculos para autorizar o procedimento. Entenda por que a negativa pode ser abusiva e como garantir o seu tratamento.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a embolização?
Sim. A embolização de artérias uterinas está prevista no Rol de Procedimentos da ANS, o que significa que ela faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
O grande problema é que a ANS estabelece as chamadas Diretrizes de Utilização (DUT), que são critérios técnicos para que a cobertura seja “automática”. As operadoras frequentemente utilizam o não preenchimento estrito desses critérios (como o tamanho do mioma ou a localização) para negar o pedido.
No entanto, a Justiça brasileira, reforçada pela Lei nº 14.454/2022, entende que o Rol da ANS é apenas uma referência mínima. Se o médico assistente fundamentar a necessidade do procedimento com base em evidências científicas, o plano deve cobrir o tratamento, mesmo que a paciente não se enquadre perfeitamente na DUT da agência.
Quando a negativa é considerada abusiva?
A recusa da operadora é considerada abusiva sempre que houver indicação médica fundamentada e o plano tentar substituir a decisão do especialista por critérios administrativos ou financeiros. Os principais argumentos infundados usados pelos planos são:
- Não preenchimento da DUT 23: Alegação de que a paciente não atende aos requisitos de sintomas ou exames previstos pela ANS.
- Alternativa cirúrgica disponível: O plano tenta forçar a paciente a realizar a retirada do útero (histerectomia) por ser, muitas vezes, um custo menor para a operadora, ignorando o desejo de preservação do órgão.
O que fazer diante da recusa do plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa para a realização da embolização de miomas, não aceite isso como uma decisão final. Siga estes passos:
- Exija a Negativa Formal: Solicite que o plano de saúde entregue a recusa por escrito, detalhando o motivo do indeferimento.
- Relatório Médico Robusto: Peça ao seu médico um laudo detalhado que explique por que a embolização é a melhor técnica para o seu caso, destacando os riscos de outras intervenções e a urgência do controle dos sintomas (como hemorragias ou dor intensa).
- Busque a Via Judicial: Com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, é possível ingressar com uma ação judicial. Na maioria dos casos, solicita-se uma liminar (tutela de urgência), que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento em poucos dias devido ao risco à saúde da paciente.
Conclusão
A escolha do tratamento mais adequado para miomas uterinos ou adenomiose deve considerar as particularidades clínicas de cada paciente, as evidências científicas disponíveis e a indicação do médico assistente. Nesse contexto, eventuais negativas de cobertura da embolização uterina pelos planos de saúde devem ser analisadas à luz da legislação vigente e das circunstâncias de cada caso.
Diante de uma negativa de cobertura, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar a legalidade da recusa e identificar as medidas eventualmente cabíveis para assegurar os direitos da paciente.