Quando o médico assistente prescreve um tratamento complexo, cirurgia ou o uso de materiais específicos, é comum que as operadoras de saúde criem obstáculos. Um dos mecanismos mais utilizados para questionar a indicação médica é a convocação de uma junta médica.
Embora esse procedimento tenha respaldo legal, ele muitas vezes é utilizado para retardar o acesso ao tratamento ou justificar negativas de cobertura. Entenda como esse processo deve funcionar e o que fazer para garantir que seu direito à saúde prevaleça.
O que é e o que faz a junta médica?
A junta médica é uma comissão técnica formada para resolver divergências entre o médico que acompanha o paciente e a operadora do plano de saúde sobre a necessidade de um procedimento ou tratamento. De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, ela deve ser composta obrigatoriamente por três profissionais:
- O médico assistente: o profissional que prescreveu o tratamento ao paciente.
- O médico da operadora: indicado pelo plano de saúde.
- O desempatador: um terceiro médico escolhido em comum acordo pelos dois primeiros para dar o voto decisivo.
A função dessa junta é emitir um parecer técnico, baseado em evidências científicas e nas coberturas contratuais, para autorizar ou negar o pedido.
Prazos e regras que o plano deve respeitar
O processo de junta médica não pode ser eterno. A ANS estabelece prazos máximos para a conclusão da análise, que variam conforme a complexidade do caso:
- Até 7 dias úteis para consultas e procedimentos simples.
- Até 21 dias úteis para casos de alta complexidade.
Além disso, o agendamento deve ser transparente, e o paciente tem o direito de ser informado sobre os profissionais envolvidos e ter acesso a toda a documentação gerada no processo.
Os riscos da “falta de imparcialidade”
Na prática, o momento de “ir para a junta médica” gera insegurança. Um dos principais problemas é a escolha do médico desempatador. Frequentemente, há dúvidas sobre a neutralidade desse profissional, que pode ter vínculos indiretos com a operadora, resultando em pareceres que priorizam interesses financeiros em detrimento da necessidade clínica do paciente.
O que fazer diante de um parecer desfavorável?
Se a junta médica decidir contra o tratamento indicado pelo seu médico, você não precisa aceitar a decisão como definitiva. Siga estes passos fundamentais:
- Solicite um Relatório Médico Detalhado: Peça ao seu médico assistente que elabore um documento rebatendo os argumentos da junta médica, reforçando as justificativas clínicas, a fundamentação científica e os riscos de não realizar o procedimento.
- Registre uma reclamação na ANS: Utilize o site da agência para denunciar possíveis abusos ou descumprimento de prazos, anexando o relatório do seu médico.
- Busque Orientação Jurídica Especializada: Um advogado com experiência em Direito à Saúde pode avaliar se a junta foi constituída legalmente e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para garantir o tratamento por meio de uma liminar.
Conclusão
A palavra final sobre o tratamento deve ser sempre pautada pela ética e pela necessidade do paciente. Se o plano de saúde utiliza a junta médica de forma abusiva para negar o que é essencial à sua vida, a Justiça brasileira tem reiteradamente reconhecido o direito dos beneficiários ao acesso às terapias prescritas.
Diante de situações dessa natureza, a orientação jurídica especializada pode auxiliar na compreensão dos direitos do beneficiário e na avaliação das medidas eventualmente cabíveis, tanto na esfera administrativa quanto judicial.