Receber uma negativa do plano de saúde já é uma situação difícil. Mas quando essa negativa acontece mesmo após a indicação expressa do médico que acompanha o paciente, a sensação costuma ser de insegurança, medo e desamparo.
Isso acontece com frequência em casos de cirurgias, medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos, exames complexos, terapias, internações e procedimentos considerados urgentes.
A operadora nega a cobertura alegando que o tratamento não está no rol da ANS, que não preenche diretrizes de utilização, que seria experimental, que não há previsão contratual ou que a auditoria médica não autorizou o procedimento.
Mas uma dúvida é muito comum nesses casos:
O plano de saúde pode simplesmente ignorar a prescrição do médico assistente?
Em regra, não.
Quando o paciente possui uma doença coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode interferir de forma abusiva na escolha do tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do caso.
A operadora pode realizar análise administrativa da solicitação. O que ela não pode fazer é substituir, sem justificativa técnica adequada, a decisão do profissional que conhece o paciente, acompanha a evolução da doença e sabe qual conduta terapêutica é mais adequada para aquele quadro clínico.
Quem decide o tratamento: o médico ou o plano de saúde?
A escolha do tratamento cabe ao médico assistente.
É esse profissional que avalia os exames, acompanha os sintomas, conhece o histórico clínico do paciente, identifica os riscos envolvidos e define qual é a melhor conduta para aquele caso específico.
A operadora de saúde, por outro lado, não acompanha o paciente da mesma forma. Muitas vezes, a negativa é baseada em uma análise documental, feita por auditoria interna, sem contato direto com o beneficiário e sem a mesma compreensão da realidade clínica enfrentada por ele.
Por isso, quando há indicação médica fundamentada, a negativa do plano precisa ser analisada com muito cuidado.
O plano de saúde não pode transformar critérios administrativos ou econômicos em obstáculo absoluto ao tratamento necessário para preservar a saúde do paciente.
Em outras palavras: se o contrato cobre a doença, a operadora não pode escolher livremente qual tratamento considera mais conveniente custear, ignorando a prescrição do médico que acompanha o beneficiário.
A negativa do plano pode ser abusiva?
Sim. Em muitos casos, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
Isso ocorre especialmente quando o plano de saúde nega um tratamento essencial mesmo diante de relatório médico detalhado, justificativa clínica e demonstração da necessidade do procedimento, medicamento ou exame.
A situação é ainda mais grave quando a demora pode gerar agravamento da doença, piora do quadro clínico, perda de chance terapêutica, sequelas ou risco à vida.
O contrato de plano de saúde tem finalidade assistencial. O beneficiário paga mensalmente para ter acesso à cobertura quando precisa. Por isso, a operadora não pode esvaziar a finalidade do contrato justamente no momento em que o paciente mais necessita de assistência.
Quando o plano cobre a doença, mas nega o tratamento indicado para enfrentá-la, é possível discutir judicialmente essa recusa.
“Fora do rol da ANS”: isso justifica a negativa?
Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras.
Muitos beneficiários recebem respostas como: “procedimento não previsto no rol da ANS”; “medicamento sem cobertura obrigatória”; “não atende às diretrizes de utilização”; “tratamento não contemplado pela cobertura contratual”.
No entanto, a simples alegação de que determinado tratamento está fora do rol da ANS não significa, automaticamente, que a negativa seja correta.
O rol da ANS é uma referência importante, mas não pode ser usado de forma cega e automática para impedir o acesso do paciente a um tratamento necessário, especialmente quando há indicação médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica adequada.
Cada caso precisa ser analisado individualmente.
É necessário verificar qual é a doença, qual tratamento foi indicado, se há registro sanitário, se existem evidências científicas, se há urgência, se outros tratamentos já foram tentados e se a negativa coloca o paciente em situação de risco.
Por isso, diante de uma negativa baseada apenas no argumento de que o tratamento “não está no rol”, o beneficiário não deve presumir que a decisão do plano é definitiva.
A junta médica do plano pode derrubar a indicação do médico assistente?
A existência de uma junta médica ou auditoria da operadora não torna a negativa automaticamente válida.
Muitas vezes, o parecer da operadora é genérico, padronizado e baseado apenas em critérios administrativos. Em outros casos, a análise é feita sem exame direto do paciente, sem conhecimento profundo do histórico clínico e sem acompanhamento da evolução da doença.
Já o médico assistente é quem está mais próximo da realidade do paciente.
É ele quem sabe quais tratamentos já foram tentados, quais falharam, quais riscos existem e por que determinada conduta é necessária naquele momento.
Por isso, quando há conflito entre o médico assistente e a operadora, é fundamental observar qual posição está melhor fundamentada.
Se a negativa do plano for genérica, sem análise individualizada e sem justificativa técnica consistente, ela pode ser questionada.
O que fazer se o plano negar o tratamento?
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito.
A operadora deve informar o motivo da recusa. Essa justificativa é importante para compreender o fundamento utilizado pelo plano e para avaliar se a negativa pode ser questionada.
Além disso, o beneficiário deve reunir todos os documentos relacionados ao caso, como:
- relatório médico detalhado;
- prescrição do tratamento;
- exames;
- laudos;
- histórico de tratamentos anteriores;
- negativa do plano de saúde;
- protocolos de atendimento;
- e-mails, mensagens ou respostas da operadora;
- carteirinha do plano;
- comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com esses documentos, é possível avaliar juridicamente a situação e verificar se existe fundamento para ajuizar uma ação com pedido de urgência.
Em muitos casos, especialmente quando há risco de agravamento da doença, é possível pedir uma decisão liminar para que o plano seja obrigado a autorizar e custear o tratamento de forma rápida.
O beneficiário não precisa aceitar a negativa como definitiva
Muitos pacientes acreditam que, ao receber a negativa do plano, não há mais nada a ser feito. Mas isso não é verdade.
A negativa da operadora não é a palavra final.
Quando há indicação médica, doença coberta, urgência ou necessidade comprovada, é possível questionar a recusa e buscar judicialmente o acesso ao tratamento.
O plano de saúde não pode se colocar no lugar do médico assistente para decidir, com base em critérios administrativos, qual tratamento o paciente deve ou não receber.
Cada caso precisa ser analisado com atenção, considerando o contrato, a legislação, as normas da ANS, os documentos médicos e a situação clínica do beneficiário.
Com a documentação correta e uma análise jurídica adequada, é possível verificar se a recusa é abusiva e quais medidas podem ser adotadas para garantir o acesso ao tratamento necessário.