A negativa de cobertura por plano de saúde está entre as situações que mais levam beneficiários ao Judiciário.
Nesses casos, além da busca pela autorização do tratamento, exame, cirurgia ou medicamento, também é comum o pedido de indenização por dano moral. Durante muito tempo, em diversas situações, a recusa indevida era vista como suficiente para justificar essa reparação. Mas o STJ, ao julgar o Tema 1365, passou a adotar uma orientação mais restritiva sobre o tema.
Em linhas gerais, o tribunal firmou o entendimento de que a negativa indevida de cobertura não gera, automaticamente, dano moral em todo e qualquer caso. A conclusão foi no sentido de que o simples inadimplemento contratual, isoladamente considerado, não basta para justificar a indenização. Para que o dano moral seja reconhecido, será necessário verificar se houve, no caso concreto, uma repercussão mais grave, capaz de ultrapassar o mero descumprimento do contrato.
Essa decisão importa porque pode mudar, de forma significativa, a análise das ações judiciais envolvendo planos de saúde.
Na prática, o paciente não precisará provar apenas que a negativa foi abusiva ou ilegal. Também será importante demonstrar que a recusa causou aflição, angústia, sofrimento relevante ou outro impacto concreto em sua esfera pessoal. É justamente aí que está o ponto mais sensível da discussão.
Isso porque, em matéria de saúde, o beneficiário normalmente já se encontra em condição de fragilidade. Muitas vezes, está doente, em tratamento contínuo, diante de uma situação urgente ou convivendo com grande insegurança quanto ao próprio quadro clínico.
Nesses cenários, a negativa da operadora dificilmente representa apenas um problema contratual. Ela pode significar interrupção de tratamento, atraso terapêutico, agravamento do estado de saúde e intenso sofrimento emocional.
A principal crítica à tese firmada no Tema 1365 está justamente no risco de se impor ao paciente um ônus probatório excessivo.
Nem sempre a dor moral deixa vestígios formais. Nem toda angústia vem acompanhada de laudo psicológico, relatório médico específico ou outro documento que traduza, de forma objetiva, o sofrimento experimentado. Ainda assim, esse sofrimento pode ser real, profundo e diretamente ligado à recusa indevida da cobertura.
Por outro lado, é possível compreender a preocupação do Judiciário em evitar a banalização do dano moral. O objetivo do STJ foi diferenciar situações de simples inadimplemento daquelas em que há efetiva lesão aos direitos da personalidade. O problema, porém, é que essa filtragem precisa ser feita com cautela, especialmente em demandas que envolvem assistência à saúde, porque o objeto do contrato não é um interesse patrimonial comum, mas a proteção de um bem essencial à dignidade da pessoa humana.
Em outras palavras, o Tema 1365 não afasta a possibilidade de indenização por dano moral nas negativas de cobertura. O que ele faz é exigir uma análise mais cuidadosa e individualizada de cada situação. Isso torna ainda mais relevante, no processo judicial, demonstrar o contexto da recusa, a urgência do tratamento, a vulnerabilidade do paciente e os reflexos concretos causados pela conduta da operadora.
No fim, a discussão continua sendo extremamente importante porque envolve uma pergunta delicada: até que ponto é razoável exigir que o paciente prove, de maneira objetiva, a dor causada por uma negativa indevida de cobertura? Em matéria de saúde suplementar, essa resposta não pode ignorar a realidade de quem busca no plano de saúde justamente a segurança de ser assistido em momentos de maior fragilidade. E é por isso que o tema segue merecendo atenção crítica, tanto dos tribunais quanto dos profissionais que atuam nessa área.